A) Iscrizione UDGDP 2018

UNITA’ DEMOCRATICA GIUDICI DI PACE
www.unitademocraticagiudicidipace.it
Via Teulada n. 40 – 00195 Roma

Al Sig. Segretario generale
Al SIG.Tesoriere Nazionale dell’ASSOCIAZIONE
Unità Democratica Giudici di Pace
SCHEDA DI ISCRIZIONE PER L’ANNO 2018
Richiesta di ISCRIZIONE
COGNOME E NOME (STAMPATELLO) _____________________________________________
nato a ___________il_______________Codice Fiscale_________________________
INDIRIZZO residenza via__________________________________ N°____ CAP _________
CITTÀ _____________________ PROVINCIA ____________ E-MAIL ____________
domicilio via____________________________n.____________________CAP________
Città_____________________Provincia__________________
GDP /GOT/VPO / ______IN SERVIZIO (oppure ultima sede )PRESSO SEDE DI __________________________
DISTRETTO DELLA CORTE D’APPELLO DI ______________________________________
TEL.UFFICIO _____________ FAX ____________ CELL. ____________________
TEL. ABIT.NE__________________________________________________
E MAIL_______________________________________________________________________
Accetta lo statuto di UDGDPO e si impegna a versare la quota associativa annualmente
QUOTA ASSOCIATIVA : € 60.00 (sessanta/00)COME SOCIO ORDINARIO, COMPRENSIVA DELLA QUOTA LOCALE OPPURE € 30,00 (trenta/00) COME SOCIO SIMPATIZZANTE
MODALITÀ DI PAGAMENTO PRESCELTA INDICANDO SEMPRE LA CAUSALE DEL VERSAMENTO: ISCRIZIONE U.D. GDPO ORDINARIA- OPPURE SIMPATIZZANTE
(BARRARE LA CASELLA CHE INTERESSA):
° versamento sul conto corrente bancario Unicredit Roma Boccea B n.105082873 intestato a Unità Democratica Giudici di Pace oppure bonifico on line (IBAN: IT07H0200805275000105082873)
• Al Segretario Generale od a un suo delegato;
• Al Tesoriere nazionale di Unità Democratica Giudici di Pace ;

____________________ li _________________ Firma__X_____________________________________________________

IL SOTTOSCRITTO DICHIARA DI CONOSCERE LA NORMATIVA DELLA LEGGE N. 675/96 SULLA PRIVACY E DÀ IL PROPRIO ASSENSO SIA AL TRATTAMENTO CHE ALLA COMUNICAZIONE DEI DATI NEI MODI E NEI TERMINI STABILITI DALLA LEGGE E NELL’AMBITO DELLE FINALITÀ DELLO STATUTO DI UNITA’ DEMOCRATICA GIUDICI DI PACE ED ONORARI CHE APPROVA
__________________ Li ________________ Firma___X________________________________________________________
(L’ISCRIZIONE PUO’ ESSERE INVIATA ANCHE TRAMITE E MAIL O FAX O RACCOMANDATA POSTALE ALLEGANDO FOTOCOPIA DI UN DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO VALIDO :Carta d’identità,Patente,Passaporto,ecc.)

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